遂宁市安居区城乡居民医疗保险参保报销待遇
来源: 区医保局 栏目: 医疗保障 发布时间: 2015-05-21 阅读:
   

  遂宁市安居区城乡居民医疗保险

  参保报销待遇

   

  一、门诊报销

  1. 普通门诊医疗费用

  (1)参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围,实行“按比例报销,人均年度封顶”的方式:报销比例为门诊医药费用的80%;人均年度报销限额为50元。

  (2)凡参保居民为犬、猫等动物致伤的(包括咬伤、抓伤或擦伤),经查验并接受狂犬病疫苗全程接种后(不包括注射抗狂犬病血清免疫球蛋白),可凭发票一次性报销200元,发票不足200元的据实报销。在县外接种狂犬病疫苗的患者,可于接种狂犬病疫苗后3个月内到参保地医保经办机构报销。

  2.一般诊疗费报销

  实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室(站)发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)纳入城乡居民医保基金支付范围。在参保地乡镇卫生院、社区卫生服务中心发生的一般诊疗费按每就诊人次10元报销;参保地社区卫生服务站、村卫生室(站)发生的一般诊疗费按每就诊人次4.5元报销。

  3.城乡居民慢性特殊疾病门诊费用

  (1)病种

  慢性阻塞性肺病(GOPD):需提供半年以前二级以上医院住院资料;有下列两条之一:(1)X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm;(2)肺功能检查提示GOPD且FEV1<5%。

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):需提供半年以前二级以上医院住院资料;有下列两条之一:(1)冠脉造影;(2)冠脉CTA。

  原发性高血压: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.有下列三条之一:(1)胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常;超声心动图提示左心室肥厚或扩大;(2)CT、MRT等影像学检查提示脑损害;(3)肾功测定提示肾脏损害。

  慢性风湿性心脏病(风心病):1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害; 3.心功能Ⅲ级或心律失常。

  脑血管意外后遗症: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外; 3.肢体活动障碍,肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。

  慢性肝炎: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.化验检查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍; 3.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。

  肝硬化(失代偿):1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。

  系统性红斑狼疮: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.同时具备ANA大于1:320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。

  糖尿病: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.有下列条件之一:(1)合并冠心病、脑血管疾病、高血压;(2)合并血管病变;(3)合并神经病变。

  慢性肾功能衰竭: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.同时具备以下三种条件:(1)有2次及以上尿常规异常(指有蛋白尿或者血尿),且时间间隔3个月以上的;(2)泌尿系统影象学异常(包括 B超、泌尿系统造影或者CT检查异常);(3)有2次及以上肾功能异常(指血肌酐大于或者等于130umol),且时间间隔3个月以上的。

  各种恶性肿瘤: 1.提供活检报告单原件或医院签章的复印件; 2.不能提供活检报告的患者,须提供放疗依据。

  再生障碍性贫血(AA):1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.同时具备以下三种条件:(1)全血细胞减少网织红细胞百分数小于0.01,淋巴细胞比例增高;(2)一般无肝脾肿大;(3)骨髓多部位增生减低,造血细胞减少,非造血细胞增多,骨髓小粒空虚,骨髓活检可见造血组织均匀减少。

  类风湿性关节炎(RA):1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.以下两项齐全:(1)实验室检查:RF大于1:40或者AKA、CCP其中一项阳性;(2)X片改变(双手片)提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。

  慢性心衰: 1.需提供半年以前二级以上医院住院资料; 2.心脏彩超有心脏扩大,EF小于45%。

  肺结核: 1.需提供各县(区)疾控中心结防所或结核病治疗定点医疗机构资料; 2.上述医疗机构提供的肺结核诊断证明; 3.上述医疗机构出具的肺结核治疗完成疗程的证明。

  精神病:在精神病专科住院2月以上的住院资料。

  (2)报销标准 符合慢性特殊疾病门诊人员一年内未发生住院费用的,在定点医院门诊产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用,按二级乙等医院住院费报销比例实行定额报销,第一档(80元/人.年)缴费的报销比例70%,每人每年报销800元;第二档(200元/人.年)缴费的报销比例70%,每人每年报销1200元。患有两种及以上门诊特殊疾病的,按一种门诊特殊疾病实行限额结算;

  4、重症特殊疾病门诊医疗费用

  肾功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)、肾移植术后、肝移植术后、慢性活动性丙型肝炎(血清HCV RNA阳性的丙型肝炎)、各种恶性肿瘤。

  报销标准 1.重症特殊疾病门诊报销的医疗费用与住院报销的医疗费用累计进入年内最高支付限额(不超过12万元)。2.上述病种及主要并发症在二级及以上医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用,按二级乙等医院住院报销政策报销。慢性活动性丙型肝炎只享受一个治疗期。3.重症特殊疾病一年内只计一次起付线。4.享受重症特殊疾病门诊医疗费用报销者不再享受慢性特殊疾病门诊医疗费报销待遇。

  二、住院报销

  (1)范围:按四川省基本医疗和工伤药品目录、诊疗项目、服务设施项目范围执行。纳入报销范围的“乙类药品”和“支付部分费用”的诊疗项目个人先自付20%。使用《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中“支付部分费用”的诊疗项目单次(件)总额(含医疗用植入与替代材料)300-2000元的,80%纳入报销范围;2001-10000元的,70%纳入报销范围;10001-30000元的,60%纳入报销范围;30001-50000元的,50%纳入报销范围;50000元以上,35%纳入报销范围。

  (2)自然疾病住院报销标准: 2014年封顶线12万元。

  医院等级

  起付标准(元)

  报销比例

  一档缴费(80/人)

  二档缴费   200/人)

  市内三级甲等医院

  700

  55%

  60%

  市内三级乙等医院

  650

  60%

  65%

  市内二级甲等医院

  500

  65%

  70%

  市内二级乙等医院

  400

  70%

  75%

  市内一级及无等级医院

  300

  75%

  80%

  市内中心卫生院

  200

  85%

  90%

  市内乡镇卫生院及社区卫生服务中心

  150

  90%

  95%

  住(转)外地医院

  800

  45%

  50%

  (3)生育医疗费用:符合人口与计划生育政策规定,因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用,实行限额结算:顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用,按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

  (3)不予报销的情况:①应当由公共卫生负担的;②因公受伤等应当从工伤保险基金中支付的;③应当由第三方负责支付的,如:车祸等;④因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、打架斗殴、性病等造成的;⑤在境外就医的;⑥超出药物目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的;⑦ 2014年城乡居民医保规定的不予报销项目的。

  三、大病保险报销

  安居区参保城乡居民在区内及遂宁市区医疗机构住院的,出院时报销住院医疗费用的同时报销符合条件的大病医疗保险;异地住院的到区医保局申请报销。

  城乡居民在一个保单年度内住院费用按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用达到5000元的,由大病保险按分段赔付标准给予赔付;年内已享受大病保险政策再次发生住院的自付合规医疗费用,按累计个人自付费用段的相应赔付标准减去已赔付金额后给予赔付。报销标准:0.5(含)-2万元报销50-55%;2-5万元报销60-65%;5-10万元报销70-75%;10万元以上报销80-85%。

    

  备注:凡上级颁布执行新的政策与本材料有冲突的,以上级政策为准。

   

  

     

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