电动自行车以旧换新市场主体申请表

填报日期：2024年 月 日

单位名称
统一社会

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法定代表人
联系电话/手机
联系人姓名
联系电话/手机
申报类型	销售主体( 回收主体(
经营地址
经营范围
承诺	我单位将按照电动自行车“以旧换新”工作要求，作出以下承诺：1.保证参与以旧换新的车型销售价格不高于政策实施前一个月同款产品的最低成交价格；2.所提供的数据、材料等信息真实有效，并愿意接受有关部门的监督；3.不实施和不参与骗补、套补等违法犯罪行为，发现相关问题、线索及时报告。

法定代表人（授权人）签字：

（单位公章）

2024年 月 日
注：本表由市场主体填写。