钟家军代表：
你在安居区第五届人民代表大会第五次会议提出的《关于医保在医院医保资金使用过程监督的建议》（第24号建议）已收悉。现将办理情况答复如下：
一、办理情况
我局在收到建议后，领导高度重视，及时将建议涉及问题分派到相关责任股室，指定专人进行办理。办理人员及时与钟家军代表取得联系，了解钟家军代表提出建议的具体想法，协商具体解决和落实的办法，与钟家军代表取得共识，那就是：医保基金是保障参保人员医疗权益的重要资金，其使用和管理必须严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家相关法律法规。区医保局一直在区委、区政府领导下，通过紧盯医保基金的全流程管理和使用，确保合法、合规，防止欺诈骗保、滥用资金等行为的发生，从而保障参保人员的合法权益。
二、有关建议答复
（一）关于参照部分省市经验，由医保局以片区为单位向医疗机构派驻专业督察员驻点，以便随时发现问题随时纠正的情况
自2014年区医保局成立以来，我们常态化向区内定点医疗机构派驻驻院代表，对患者住院全流程（事前审核、事中巡查、事后复核）开展实时核查，确保问题早发现、早纠正。同时，推动区内所有定点医疗机构均设立医保办，明确专人负责医保基金使用管理，定期组织院内医务人员学习基金监管政策，从医疗机构内部强化规范意识，形成“外部监督+内部管理”的双重保障体系。
（二）关于医保局相关经办人员在复核各医疗单位报付资料时，及时提出违规问题并反馈医疗机构以便整改的情况
在2022年1月全省智能审核系统上线前，因定点医疗机构提交的结算资料仅为汇总表格（含住院人次、总费用、基金使用额等基础数据），缺乏明细支撑，难以精准识别违规行为。智能审核系统上线后，这一问题得到有效解决：医疗机构提交报付资料时，我局即时提取诊疗明细、用药清单等数据，同步推送至第三方专业机构进行深度分析，可快速锁定超适应症用药、过度检查等违规线索，第一时间向医疗机构反馈并督促整改，形成“数据筛查—问题反馈—限期整改—回头看”的闭环管理。
（三）关于医保在督查过程中发现的新问题，以督查时间为界，初次违规以警告为主，同一问题再犯加倍处罚，尽量以纠为主，以罚为辅，首违不罚、轻违少罚的情况
我局严格遵循“教育与处罚相结合”原则，每年均向定点医疗机构印发《违法违规使用医保基金行为负面清单》，明确禁止性行为及整改标准，督促医疗机构对照清单开展全面自查自纠。对于自查发现并主动整改的问题，优先采用约谈提醒、限期整改等方式引导规范；对拒不整改或整改不到位的，严格依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定精准处罚，坚决杜绝过度惩罚或应罚不罚，既守住基金安全底线，也保障医疗机构规范发展空间。
（四）关于督查队伍中尽量参照以前新农合模式，安排一个临床专业医生以专业角度来判断医疗过程中的“五合理”问题的情况
为精准判断医疗过程中“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院”（“五合理”）问题，我局建立了以临床专业医生为核心的医保专家库，强化专业监督支撑。2024年，联合潼南区医保局、区卫健局及区医共体专家，对区内定点医疗机构开展多轮现场稽核，从临床专业角度核查诊疗行为合规性。同时，建立司法、卫健、审计、市场监管等10部门打击欺诈骗保联席会议制度，对检查发现的疑似违规行为，通过多部门专家集体研判，确保认定结果科学合理。2025年，遂宁市纪委监委牵头，联合市财政局、市卫健委、市中心医院等单位专家开展专项整治，进一步强化临床专业力量在医保监管中的核心作用。
三、下步工作打算
我局将继续遵循《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化制度落实，创新监管方式，强化多部门联动，借助大数据筛查，提升监管效能，守护医保基金安全。
钟家军代表，感谢你对医保工作的关注，我们将根据你提出的宝贵意见，进一步创新思路，增强责任感和使命感，切实把基金监管工作做实、做好，提高群众满意度。
遂宁市安居区医疗保障局
2025年6月26日