遂安府办发〔2021〕11号
遂宁市安居区人民政府办公室
关于印发《遂宁市安居区推进医疗保障基金
监管制度体系改革方案》的通知
各镇人民政府，街道办事处，区直相关部门：
《遂宁市安居区推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》已经区委全面深化改革委员会第六次会议审议通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
遂宁市安居区人民政府办公室
2021年11月15日
遂宁市安居区推进医疗保障基金
监管制度体系改革方案
为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）和《遂宁市人民政府办公室关于印发遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》（遂府办发〔2021〕9号）相关精神，加快推进全区医疗保障基金监管制度体系改革，提升医保治理能力，结合我区实际，制定如下方案。
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央、省委、市关于加强医保基金安全工作相关部署，全力推进“民生幸福大升温”工程，奋力实现区委“1336”发展战略。聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，守住民生底线，不断增强人民群众满意度和获得感，促进我区医疗保障制度健康持续发展。
（二）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局；量化改革指标，制定改革进度时间计划，构建高质量医保基金监管体系，优化营商环境，服务遂潼一体化建设。坚持依法行政，坚持对标竞进、比学赶超、提质晋位，不断革新监管方式，提升监管效能，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、明确监管责任
（一）加强党的领导
1.坚持和加强党的全面领导，健全党对基金监管重大工作的领导体制机制，强化党组织在医疗保障部门、医药机构中的领导地位。督导医疗保障部门及医保定点医疗机构、定点药店切实加强基层党组织建设，抓好政治建设、思想建设、组织建设、作风建设，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和先锋模范作用。
责任单位：区委组织部、区纪委监委机关，区医保局、区卫生健康局、区市场监管局（逗号前为牵头单位，下同）
完成时限：2021年12月
2.完善对公立定点医疗机构领导班子和领导人员，特别是主要负责人的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。
责任单位：区卫生健康局，区委组织部、区纪委监委机关
完成时限：2021年12月
（二）强化政府监管
3.充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，定期听取医保部门汇报并召集有关部门研究解决实际问题。
责任单位：区医保局，区委组织部、区纪委监委机关、区委宣传部、区委编办、区法院、区检察院、区委网信办、区发展改革局、市公安局安居区分局、区司法局、区财政局、区人力资源社会保障局、区卫生健康局、区审计局、区市场监管局
完成时限：长期
4.制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。加强人员力量和技术运用，落实驻院代表日常巡查医院，收集汇总检查情况。
责任单位：区医保局，区委编办、市公安局安居区分局、区卫生健康局、区市场监管局
完成时限：2021年12月
（三）建立行业自律管理
5.推动建立医药卫生行业组织，制定维护医保基金安全的自律公约，引导行业协会加强行业自律和自我约束。
责任单位：区卫生健康局，区市场监管局、区医保局
完成时限：2021年12月
6.督促定点医药机构建立主动学习研究医保方针政策制度，严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
责任单位：区卫生健康局，区市场监管局、区医保局
完成时限：2021年12月
三、推进监管制度体系改革
（一）建立健全监督检查制度
7.建立和完善日常巡查、专项（重点）检查、专家审查、联合审计、财务检查等多种形式相结合的检查制度,明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。
责任单位：区医保局，区司法局、区财政局、区审计局
完成时限：2021年12月
8.建立和完善政府购买服务制度,引入会计师事务所、审计公司等第三方专业机构参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。
责任单位：区医保局，区财政局、区审计局
完成时限：2021年12月
（二）全面建立智能监控制度
9.2021年至2023年分计划、分阶段完成智能监控建设：2021年编制采购预算方案，完成智能监控信息建设准备，2022年开展试点，2023年扩面正式实施；推进实时动态场景监控在区内定点医疗机构应用，向医疗机构发放床位卡、安装高清摄像头、与HIS系统对接，实时调取患者医嘱、用药、治疗等住院信息，对患者实施远程查房、人脸识别、掌静脉识别，提高打击欺诈骗保行为的及时性。
责任单位：区医保局，区卫生健康局、区财政局
完成时限：2023年12月
10.加强对医保定点医疗机构临床诊疗行为的引导，通过对接医保定点医疗机构、定点药店数据系统，实现对就医过程的事前、事中和事后监管；对药品、医用耗材进销存数据进行实时监管；对医保费用的结算进行智能审核。
责任单位：区医保局，区卫生健康局、区市场监管局
完成时限：2023年12月
11.接入全省统一医保信息平台，杜绝重复信息系统建设，加强部门间信息交换和共享，避免信息不对称出现死亡后就诊就医等违规使用医保基金行为。
责任单位：区医保局，区卫生健康局
完成时限：2021年12月
12.积极融入成渝双城经济圈，提升参保群众医保服务水平，推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。推进区内定点医疗机构开通跨省异地就医直接结算，完成3家二级医院、毗邻潼南的西眉镇中心卫生院等5家医院和非毗邻潼南的玉丰镇卫生院等26家医院异地联网即时结算。稳步推进遂潼跨省异地职工普通门诊业务直接结算，加强遂潼医保经办管理程序一致性建设，推动职工医保缴费年限两地互认。提升服务能力，畅通遂潼两地医保关系转移接续渠道，优化简化两地医保关系转移接续流程。完善异地就医备案流程，为群众提供多渠道备案方式。 责任单位：区医保局
完成时限：2022年12月
13.推进“互联网+医保”，推广医保电子凭证申领激活，完成区内116家定点医药机构实现个人省内医保个账定点医药机构医保电子凭证直接结算，提升医保公共服务的品质和便利性。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
（三）严格落实举报奖励制度
14.各级医疗保障和财政部门要严格落实医疗保障领域对违法违规违约行为举报的奖励制度，完善举报奖励标准，依照相关规定对举报人及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。
责任单位：区医保局，区财政局
完成时限：长期
15.多种形式畅通投诉举报渠道，建全工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护。
〔责任单位：区医保局〕
完成时限：2021年12月
（四）建立健全信用管理制度
16.将定点医药机构注册登记信息纳入监管范围，完善定点医药机构动态进入、管理和退出机制。建立定点医药机构信息登记备案和报告制度。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
17.建立定点医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
18.创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与医保基金总额预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
19.加强和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
责任单位：区医保局，区发展改革局、区市场监管局
完成时限：长期
（五）建立综合监管制度
20.坚持依法行政，严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度。按照“双随机、一公开”监管工作要求，健全检查人员和专家库。
责任单位：区医保局，区卫生健康局、区市场监管局
完成时限：2021年12月
21.建立完善由医疗保障部门牵头，多部门参加的“打击欺诈骗保部门联席会议”制度。定期召开联席会议，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。
责任单位：区医保局，区法院、区检察院、区发展改革局、市公安局安居区分局、区司法局、区卫生健康局、区审计局、区市场监管局
完成时限：长期
22.监督纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，发挥行政处罚案件审查委员会作用机制，注重程序合法性与合规性，依法依规查处医保领域违法违规行为。建立完善的行政处罚流程，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，以及骗取医疗保险、生育保险待遇的，进行行政处罚。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医保定点医疗机构、定点药店，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
23.加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，严格执行外伤住院登记，落实医疗机构外伤住院审批责任。
责任单位：区卫生健康局
完成时限：长期
24.加强医疗卫生行业价格监督检查和药品质量管理，并按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。
责任单位：区市场监管局
完成时限：长期
25.跟踪审计医保基金监管相关政策措施落实情况，督促相关部门履行监管职责。
责任单位：区审计局，区医保局
完成时限：长期
26.加强法治建设，对于重大案件完善听证制度、规范听证程序，对涉嫌欺诈骗保达到立案标准的及时移交公安机关。依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，梳理曝光违规违法典型案例，督导两定机构自查自纠，形成有效威慑。
责任单位：区医保局，市公安局安居区分局
完成时限：2021年12月
（六）完善社会监督制度
27.建立健全医保基金社会监督员制度，通过公开选聘的方式，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
28.主动公开通报稽核检查中发现的违规案例，积极对接区内新闻媒体和上级部门，宣传医保基金监管工作。
责任单位：区医保局，区融媒体中心
完成时限：长期
四、完善保障措施
（一）强化医保基金监管法治及规范保障
29.严格执行《国家医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，严格按照《行政处罚法》《行政强制法》和《行政复议法》等行政法律法规开展医保各项行政工作。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
30.完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至相关人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。
责任单位：区医保局，区卫生健康局
完成时限：2021年12月
31.制定医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。
责任单位：区卫生健康局，区医保局
完成时限：2021年12月
（二）加强医保基金监督检查能力保障
32.医保基金使用纳入常务会专题研究程序，将定点医疗机构分配限额按照协议进行管理，对医疗机构权责进行明确，加强医疗费用重点指标的管控，按照医院等级定量管理指标。落实2021新版协议签订，约束定点医药机构违约行为。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
33.加强紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理支付改革，医共体牵头单位代签订医保定点服务协议，实行医保基金“一个总额”预算管理，实施住院门诊服务医保“打包付费”，控制医疗费用不合理增长，增强基层医疗卫生服务能力，满足人民群众医疗卫生健康需求。
责任单位：区医保局
完成时限：2021年12月
34.落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。
责任单位：区医保局，区财政局
完成时限：2021年12月
35.加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。
责任单位：区医保局，区财政局、区委编办
完成时限：长期
（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度
36.依法依规加大行政处罚力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及我省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。
责任单位：区医保局，市公安局安居区分局、区检察院
完成时限：长期
37.对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。
责任单位：区卫生健康局，区市场监管局
完成时限：长期
（四）统筹推进相关医疗保障制度改革
38.深化医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。
责任单位：区医保局，区卫生健康局、区财政局、区市场监管局
完成时限：2025年12月
39.科学合理做好基金预算编制，结合近三年来超限情况和住院门诊比例等指标设置模型系数，制定医保基金收支预算，加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
40.完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
41.严格执行医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
42.加强医保对医疗和医药的激励约束作用，在公立医疗机构实行药品耗材统一采购，建立健全医共体药品耗材管理服务体系，督促医药机构规范内部管理，引导医药资源合理配置。
责任单位：区医保局，区卫生健康局、区市场监管局
完成时限：2021年12月
43.强化本级监管职责，严格落实就医地监管制度，优化基金监管工作基础。
责任单位：区医保局
完成时限：长期
（五）协同推进医药服务体系改革
44.深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度,规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，在卫生健康部门和医保部门的政策框架下规范推广适宜医疗技术。
责任单位：区医保局，区卫生健康局
完成时限：长期
45.探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，探索医保支付与招标采购价格联动机制。
责任单位：区医保局，区卫生健康局
完成时限：长期
46.开展药品、高值医用耗材、医疗服务价格虚高专项治理。
责任单位：区卫生健康局，区医保局、区市场监管局、区财政局
完成时限：长期
五、工作要求
（一）尽职履责,激情担当。民生无小事，枝叶总关情。各部门要切实提高站位，高度重视，建立医保基金跨部门联合监管机制，加强医保基金跨部门协同监管。相关部门要明确责任主体、既分工负责、协调推进，又加强配合、深化协作，注重信息对接共享，坚持依法行政，严格规范执法。
（二）强化监管,严肃问责。针对医保违法违规问题，要依法依规严肃查处，对欺诈骗保行为零容忍，建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。部门间要压实工作责任，做好工作衔接，破除“信息孤岛”，积极对改革中出现的问题进行会商讨论并形成有效解决措施。
（三）注重宣传,引导舆论。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保信息，宣传先进典型,引导相关机构和个人增强法治意识，自觉维护医保基金安全。