B类
遂安卫计函〔2017〕41号
遂宁市安居区卫生和计划生育局
关于遂宁市安居区政协四届二次会议
第40号提案的复函
尊敬的杨勇、刘刚、邹元伟、舒秀华、李隆武、王英、李琳、纪春艳委员：
你们在政协第十三届遂宁市安居区委员会第二次全体会议上提出的《关于解决乡村医生人才断层问题的建议》（第40号建议）,我们已收悉。区卫计局高度重视，组织局基妇股、行政审批股、规财股及各医疗卫生单位，对村卫生室现状、存在的问题、下步工作打算等，开展深入调研，现将办理情况答复如下：
一、村级医疗卫生服务体系发展现状
村卫生室主要职能：在乡镇卫生院和社区卫生服务中心指导下，承担辖区内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复工作。乡村医生职责，主要负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，并承担卫生计生行政部门委托的其他医疗卫生服务相关工作。
（1）村卫生室设置情况。安居区共21个乡镇、2个街道办事处，行政村471个，社区居民委员会53个，共设置村卫生室706个（表1），乡村医生732名。
（2）村卫生室人力资源结构。
①年龄结构情况。乡村医生年龄结构老化明显，50岁以上的乡村医生占总数的47.81%，这部分人员知识较为老化，对信息化知识掌握不多。50岁以下的乡村医生占52.18%，其中40岁以下的年富力强乡村医生仅占15.85%。
②执业资格情况。通过考试或认定取得执业医师资格共87名、执业助理医师有47名；2004年1月1日，《乡村医生从业管理条例》施行后，6月，由遂宁市卫生局培训、考试取得《四川省乡村医生资格考试合格证书》并且一直到现在仍在、从事乡村医生工作的乡村医生共732名；医师执业类别有临床、中医、口腔、中西医结合。
③村医准入情况。根据《乡村医生从业管理条例》规定，在2004年6月前，经过市级卫生行政主管部门培训、考试、颁证的乡村医生，可以继续申请乡村医生执业注册；在2004年1月1日条例公布之日起，进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格；因目前执业（助理）医师考试难度大，通过率低，参考资格要求高，必须是全日制专科以上临床、中医、公卫、口腔医学专业毕业生方可参考，中职、函授、电大等学历或继续教育学历均不能作为参考依据，不具备参考资格。所以，自《乡村医生从业管理条例》实施后，在村医准入方面存在非常大的问题，获取执业（助理）医师资格后又愿意在村卫生室从事村医工作的人员几乎为零。
④村医退出机制。国办《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）文件第（十七）条，“建立乡村医生退出机制。各地要结合实际，建立乡村医生退出机制。确有需要的，村卫生室可以返聘乡村医生继续执业”，目前，因乡村医生养老保障等问题未得到制度性安排，村卫生室医生不得不一直从业，退出机制并未实质性建立。
（3）村卫生室从业人员保障体系建立情况。
①医疗保障体系。目前，村卫生室医生多是以个人名义参加城乡居民医疗保障方式落实医疗保障问题，总体保障水平低，尚无参加城镇职工医疗保险的村医。
②养老保障体系。国办《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）文件，对加强村医队伍养老保障作出了制度性安排，但目前，村医能够在基层实施并得到保障的以新型农村养老保障制度为主，保障水平低，缴费年限长，即使缴满15年费用者，每月总计获得的补偿约180元左右，对年龄较大的乡村医生不具有吸引力。
③执业风险保障体系。乡村医生执业风险主要以参加商业医疗保险公司设立的医疗责任保险方式防范，全区目前共有乡村医生732名,其中669名乡村医生参保，参保率为91.39%。
（4）村卫生室从业人员业务收入情况。
村卫生室从业人员收入来源：基本公共卫生服务资金补助、各级政府定额补助、一般医疗卫生服务收入，区卫计局均按照国家规定的政策落实各项经费补助，经测算，全区乡村医生人均年收入约3.7万元。
（5）标准化村卫生室建设状况。2010年以来，中央计划内投资项目开始投资建设我区的标准化村卫生室，目前我区共建设并投入使用的标准化村卫生室共145个，2016年正在建设的有农工中央2015年捐建的30个标准化村卫生室，25个扶贫村卫生室;全区82个贫困村卫生室标准化建设已完成11个；其余的村卫生室，均是乡村医生在自己家里执业或租房执业，多数陈旧，面积不大，没法做到规范设置，配置基本诊疗设备，未进行标准化村卫生室建设的无法做到诊断室、治疗室、观察室、药房四室分开；据统计，全区706个村卫生室房屋面积能够达到甲级或者乙级村卫生室的房屋建设标准目前仅433个，占村卫生室总数比例为61.33%。
（6）继续教育培训情况。村卫生室医生的继续教育培训，主要通过辖区的乡镇卫生院组织实施，采取每月不少于1次的培训模式，据统计，全区全年培训村医在4000人次左右；对优秀的村医可以到辖区乡镇卫生院免费进修学习；2017年，选派优秀村医20名参全市的为期15天的村医能力提升班，同时计划由区人民医院组织，对全区的村医开展3天/期的能力提升班，全覆盖进行培训。
二、主要问题
（一）保障体系不完善。乡村医生的定位、其所属单位（村卫生室）性质仍为经村委会同意后由符合条件的个人举办的法人机构，乡镇卫生院与村卫生室的关系目前属于管理与被管理关系，不构成事实劳务关系和劳动合同关系；对医疗、养老等问题尚未作出制度性安排，在从业过程中的劳动风险如工伤等问题未解决；乡村医生的医疗、养老保险、劳动关系等尚未厘清。
（二）异地执业现象客观存在。由于农村空心化现象的客观存在，乡村医生在提供基础医疗服务和公共卫生服务的同时，不能够获取更多的收益，个别乡村医生存在村卫生室、药店同时开办现象，其负责村卫生室工作，在场镇也开办药店，存在异地执业现象，全区异地执业现象较多，违反了《乡村医生从业管理条例》规定，存在较大的非法执业风险。
（三）分级诊疗服务制度推进较为缓慢。医疗资源总体不足。分布不均衡，基层医疗机构特别是村级人才缺乏，服务能力不足，导致病员对逐级转诊的积极性不高；群众对分级诊疗惠民政策的支持和接受以及就医习惯改变需要一个长期过程，宣传工作还需要进一步加强。
（四）村级卫生队伍入口困难。按照《乡村医生从业管理条例》规定，村卫生室医生需要获得执业（助理）医师资格后，才能够申办村卫生室，目前实施的农村定单定向培养医学生计划，主要针对乡镇级医疗机构，村卫生室定单定向培养医学生计划尚未启动；乡村医生队伍在逐渐老龄化退出后存在后继无人的风险。
（五）退出机制未建立。主因为养老保障机制未落实，建立退出机制不具备实施基础，为维持生计，乡村医生不得不在岗位上一直从业，多数直至劳动能力完全丧失；部分处于50-60岁左右的乡村医生一直等待政府能够落实相关保障政策，待政策落实后，其便退出村医队伍；同时，据统计，年龄超过60岁的村医达183人，无法办理养老保险，如实施聘用后统一办理养老、医保的新政策，这部分人群存在稳定隐患，需要研究发放超龄补贴，具体标准需科学研究制定。
（六）业务收入的持续稳定增长机制未形成。目前，乡村医生的收入主要由各级政府定额补助、公共卫生服务收入、基本医疗服务业务收入组成，总体收入水平不高，收入持续稳定的增长机制未形成。
（七）注册乡村医生多于实际执业乡村医生。据统计，目前，在我区合法的村卫生室注册未执业的乡村医生达1038人，实际从事村医工作的为732人，多出的306名乡村医生，主要是由业务收入低后外出务工，或者在2014年省卫计委解决遗留问题后考取的乡村未办理执业注册的医生组成，如果在解决村医养老、医疗等待遇后，这部分人员存在为争取养老保险政策支持，要求进行执业注册或在注册村卫生室出具虚假从业证明办理养老保险的可能性，存在较大的不稳定因素。
三、下步工作打算
（一）执行加快农村卫生事业健康发展的实施意见。严格按照5月18日印发的《区委办区府办关于加快农村卫生事业健康发展的实施意见》（遂安委办〔2017〕7号）文件精神，按照文件制定的实施路径，扎实推进村级医疗服务体系建设、乡村医生队伍发展、村卫生室服务能力提升等工作。
（二）试点实施乡村医疗机构一体化管理。
1.支撑政策。《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕48号）提出：“鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或集体举办，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理”；国办《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）文件第（十）条指出：“鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点”。
2.实施模式。把乡镇、村两级卫生机构的人、财、物等卫生资源，按照基本医疗和公共卫生服务的实际需要，合理规划设置，逐步形成机构合理、队伍优化、工作规范、功能齐全、方便群众的工作格局，可选择条件较为成熟的乡镇开展先试，争取成效，再逐步扩大试点范围。
明确由乡镇卫生院与具有法人主体的村卫生室从业人员签订劳动服务合同，采取“乡聘村用”模式，厘清其劳动合同关系，即村卫生室在村委会同意后由具备资质的个人申办，其独立法人主体资格和性质不改变，由政府卫生行政部门主管，委托辖区乡镇卫生院监管，负责为所在行政村居民提供服务，约定双方签订劳动合同的目的是解决其养老保险、医疗保险办理问题（需要在区财政的大力支持下），村医收入由乡镇卫生院统筹管理和使用，签约双方共同研究约定绩效考核方案，按照业绩科学取酬，聘用合同一年一签订，年度绩效考核合格后续签，连续签订合同年满10年的，按《中华人民共和国劳动合同法》规定，可由乡镇卫生院与其签订无固定期限劳动合同，取得执业（助理）医师资格的，可以调剂到乡镇（中心）卫生院从事临床工作，形成正向激励作用。
（三）完善体系建设。
1.按上级政策落实养老、医疗保障。根据市委、市政府2017年1月26日印发的《关于加快农村卫生事业健康发展的实施意见》（遂委办〔2017〕2号）文件表述，由市卫计委、市财政局、市人社局探索制定《关于解决乡村医生养老保障有关问题的指导意见》，建立完善乡村医生退出和养老保障机制，稳定和优化乡村医生队伍，调动和发挥乡村医生积极性。但是目前此文件还未出台，待文件一出台，我们将严格按照文件执行。相信随着社会经济的发展，乡村医生的养老和生活保障会越来越好。
2.制定稳定的运行管理体系。乡镇卫生院对聘用的乡村医生坚持人、财、物一体化管理，明确工作目标任务，制定以基本医疗和基本公共卫生服务的数量、质量和群众满意度为主的绩效考核方案，并每年修订完善一次。
同时，协调区医保局，优化村医一般诊疗费及门诊统筹报销费用报销流程，确保村医能够及时获取个人合法收益。
3.制定科学的绩效分配体系。确保各级财政补助的村医资金全额到位，乡村医生业务收入及绩效分配制度由乡镇卫生院统一管理和制定，建立一套能够客观、科学反映村医劳动价值的绩效分配体系，确保其在村医岗位上努力工作。
4.加快农村标准化村卫生室建设。在“十三五”期间，积极争取上级和本级项目资金，积极与各乡（镇）级、村级衔接落实村卫生室建设用地免费供给，严把村卫生室建设工程质量关，加快村卫生室标准化建设，力争在“十三五”末，完成471个行政村卫生室标准化建设全覆盖。
5.加快在职村医队伍素质提升。由乡镇卫生院负责对辖区内乡村医生开展每年不少于12次的业务指导和技能培训，每年一次由卫生执法监督大队对法律法规培训，每年一次由基层卫生妇幼股对相关业务知识培训，每年吸纳50%以上的优秀村医开展不低于1个月的免费进修，区级医院每年免费接纳10人次及以上获得执业（助理）医师及以上资格的村医开展不低于3个月的进修；采用远程网络教育形式，对乡村医生开展在职继续教育、岗位培训和相关医疗技能培训，努力提升其医疗服务水平。组织乡村医生参加各种技术培训，积极推广医疗卫生适宜技术。
（四）建立稳定的村医队伍。
1.建立村医入口机制。目前，四川省已有10所中职院校开设农村医学专业，我区在现有村医退出后，可鼓励人员报考，按退出人员数有计划的培养村医。
2.建立村医退出机制。对办理了养老保障手续，年满60岁的村卫生室医生，采取退出机制，不再从事乡村医生工作，对特别优秀的，可考虑返聘到其他白点村执业。
（五）加强依法执业管理。村卫生室卫生技术人员执业应当达到《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》规定的条件。新进入村卫生室的人员应当具备执业助理医师及以上资格。村卫生室采取“乡聘村用”模式，其负责人按照《村卫生室管理办法》规定，执业地址必须注册在该村卫生室，杜绝异地执业现象。同时进行每年一度的乡村医生法律法规知识培训，提高依法执业认识；对异地执业，非法行医，依法处置。
杨勇、刘刚、邹元伟、舒秀华、李隆武、王英、李琳、纪春艳委员，感谢你们对我区卫计事业的关心、理解和支持，请各位委员继续关心支持我区卫生计生特别是农村基层卫生工作，还有更好的意见和建议，请与我们联系。联系人：邓远学（电话：13508212923）。
遂宁市安居区卫生和计划生育局办公室 2017年6月16日印