杜勇委员：
你在区政协五届五次会议上提出的《构建全方位监管体系，守护医保基金安全》（第70号提案）收悉。现将办理情况答复如下：
一、办理情况
我局在收到提案后，领导相当重视，及时将提案涉及内容分派到相关责任股室，指定人员进行办理。办理人员及时与杜勇委员取得联系，了解杜勇委员提出提案的具体想法，协商具体解决和落实的办法。与杜勇委员取得共识，那就是：医保基金是保障参保人员医疗权益的重要资金，其使用和管理必须严格遵循《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家相关法律法规。区医保局一直在党委、政府领导下，通过紧盯医保基金的全流程管理和使用，确保合法、合规，防止欺诈骗保、滥用资金等行为的发生，从而保障参保人员的合法权益。
二、有关建议答复
（一）关于完善规章制度，强化责任追究的情况
国家《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于2021年1月15日由国务院总理李克强签署第735号国务院令予以公布，自2021年5月1日起施行。《条例》是规范相关主体医疗保障基金使用行为，保障医疗保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益的重要行政法规。它为医疗保障基金使用监督管理提供了基本遵循和法律措施，为医疗保障制度步入法制化轨道奠定了坚实基础，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平。
在各级党委、政府的正确领导下，我局一直严格遵循《条例》，依法对医保基金使用进行监管，包括配合国家“飞检”及省“飞检”，本级常规检查形成常态化、全覆盖，对违规行为多发频发领域，采取筛选医院HIS数据的方式开展现场抽查复查工作，及时地发现并处理违规使用医保基金行为。
（二）关于创新监管方式，提升监管效能的情况
1.赋能数字化，提升监管质效。2024年，我局结合国家、省医保局下发的住院模型大数据筛查出的疑点线索加大筛查力度，推进门诊统筹、糖化血红蛋白、男女性别类数据核查；2025年，我局结合国家局下发的追溯码疑点问题，对涉及的医药机构进行筛查，对违规使用基金的，追回违规金额并扣处违约金。依托医保智能化平台开展大数据分析，对医保服务行为进行实时监测，做到事前预警、事中提醒、事后监管。
2.推进制度化，强化部门联动。联合检察院、公安、财政和卫健等5个部门，成立医保领域打击欺诈骗保专项整治工作组，落实欺诈骗保案件移交和上下链处理责任；建立司法、卫健、审计、市场监管等10部门打击欺诈骗保工作联席会议制度，定期召开联席会议；与公安建立行政刑事衔接工作机制、重大案件公安提前介入机制，开展联合检查行动。2024年联合潼南区医保局、区卫健局、区医共体对遂宁市安居区内定点医疗机构使用医保基金情况开展了现场稽核工作。2025年，在市纪委监委牵头带领下，对医药机构进行联合检查。
（三）关于加强信息化建设，实现数据共享的情况
截至目前，我区已全面完成医保系统与全区36家定点医疗机构、103家定点零售药店的数据互联互通，配合省市两级建成实时更新的医保数据中心。同步建成统一医保数据库，归集参保数据49.75万条，为智能监管提供完整数据支撑。目前正有序推进电子处方流转应用，已在12家定点医疗机构、44家定点零售药店试点运行。计划10月底前完成全区二级医院全覆盖，12月底前延伸至基层医疗机构，同步完善数据安全保障体系，确保按期实现"全程电子化"建设目标。
（四）关于加大宣传教育，增强公众意识的情况
1.强化阵地宣传，营造浓厚氛围。每年，我局都会组织18个乡镇医保经办机构、148家定点医药机构开展宣传活动。通过现场集中宣传、 LED 大屏、横幅、电子显示屏播放宣传标语、宣传短片、公布举报电话等方式，进一步提高了政策法规宣传的普及性。
2.强化社会监督，构建全民共治。落实好违法违规使用医保基金举报奖励办法，全面激发群众参与监督的积极性。建立健全医疗保障基金社会监督员制度，从党代表、人大代表、政协委员、群众中聘请7人担任社会监督员，对医保定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。
3.强化法治宣传，加强警示教育。组织全区148家定点医药机构负责人学习《两高一部指导意见》《遂宁市安居区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，观看打击欺诈骗保宣传片，签订“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”承诺书，提高行业自律意识和守信意识，增强履约守法的自觉性，有效推动医保基金监管共建共治。
（五）关于优化服务流程，提高管理效率的情况
目前，医保已经实现参保人与定点医疗机构即时结算，也就是说参保人住院不再垫付医疗费，出院时只需要支付自付部分。也实现了付费方式的改变，将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。一定程度上减少了“过度检查”“过度医疗”“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象。
三、下步工作打算
我局将继续遵循《条例》，强化制度落实，创新监管方式，多部门联动，借助大数据，提升监管效能，守护医保基金安全。
杜勇委员，感谢你对我区医保工作提出的宝贵意见，我们将进一步创新思路，增强责任感和使命感，切实把基金监管工作做实、做好，守护基金安全。
遂宁市安居区医疗保障局
2025年6月26日